Réparation de la coiffe des rotateurs

I- Définition

La coiffe des rotateurs représente l'union de plusieurs tendons qui relient les muscles de l'épaule à la tête de l'humérus. Ces muscles assurent la stabilité de l'articulation de l'épaule et permettent au bras de tourner vers l'intérieur ou vers l'extérieur.
En effet c'est la termination tendineuse commune des quatre muscles : sous-scapulaire (qui se trouve devant), sus-épineux et sous-épineux (qui se trouvent au dessus), et le petit rond (qui se trouve vers l'arrière).
Tous ces tendons relient donc l'omoplate à la tête de l'humérus.

.IV- Diagnosticlaire

Le patient est reçu en consultation, plusieurs tests seront effectués afin d'identifier l'endroit ou le tendon est lésé. A part la lésion tendineuse le tendon du biceps passant à côté de cette coiffe des rotateurs peut être inflammé, irrité et causer des douleurs supplémentaires.
Pour la confirmation du diagnostic le chirurgien va vous demander d'effectuer des examens complémentaires, le plus souvent un arthroscanner de l'épaule. Il s'agit d'un examen scanner classique, l'articulation de l'épaule est remplie d'un produit de contraste, l'injection sera faite par le radiologue lui-même.
Une imagerie par résonnance magnétique ou une arthro résonnance magnétique peut aussi contribuer au diagnostic.
Mais le premier examen qui doit être effectué à la recherche d'une lésion de la coiffe est l'échographie de l'épaule, en fonction du résultat l'indication pour un arthroscanner ou une IRM est retenue.

V- Traitement 

Lorsqu'il s'agit d'une rupture post-traumatique chez une personne jeune l'indication pour une réparation chirurgicale ne pose plus aucun doute. Seule la réparation chirurgicale peut permettre une récupération complète de la force au niveau de l'épaule.
Quand il s'agit d'une lésion survenue sur une tendinopathie d'usure on peut tenter un traitement conservateur avec des séances de kinésithérapie combinées avec des infiltrations. Si après 3-6 mois les douleurs sont toujours présentes et gênent dans les mouvements de tous les jours l'intervention chirurgicale vous sera proposée.
Même chez les personnes âgées ou une réparation complète pourrait être difficilement réalisée on propose une réparation partielle qui peut enlever les douleurs nocturnes sans pour autant toujours apporter une amélioration sur le plan de la fonctionnalité de l'épaule.
La réparation chirurgicale doit être prévue dans les semaines qui suivent le traumatisme.

VII- Après l'intervention

Dans un premier temps l'épaule restera immobilisée avec une écharpe ou avec une attelle de l'épaule permettant la guérison du tendon réparé.
Cette attelle doit être maintenue pendant quatre semaines.
Les séances de kinésithérapie démarrent le lendemain de l'intervention, mais dans un premier temps les seuls exercices qui sont autorisés sont ceux avec mobilisation passive ou le patient ne contracte pas ses muscles pour faire bouger l'épaule, c'est le ****** qui bouge l'articulation opérée (mobilisation passive).
Il est suggéré de ne pas enlever l'attelle pendant les quatre premières semaines sauf lors de la toilette où le bras doit être maintenu.
Seulement après quatre ou six semaines lorsque la guérison tendineuse est bien avancée nous pouvons commencer la mobilisation active et les exercices de renforcement musculaire.
A trois mois le patient doit être capable de soulever environ deux kilos au dessus de la tête. Les exercices de renforcement musculaire devront être poursuivis jusqu'à la récupération complète qui intervient d'habitude environ six mois après l'intervention lorsque le patient retrouve 80% de la force qu'il avait avant.

La rééducation pourra être effectuée selon un schéma qui vous sera donné lors de votre sortie de l'hôpital, le schéma peut être trouvé sur ce site internet.

VIII- Les complications possibles

L'hématome : Il se résorbe rapidement.
Raideur ou douleur de l'épaule : Elle cesse progressivement après des séances de kinésithérapie bien contrôlées (après une réparation de la coiffe 60-90 séances de kinésithérapie sont nécessaires).
Infection au niveau de l'incision : C'est une complication très rare.
Algodystrophie : Complication rare.

IX- Questions diverses

La durée de l'hospitalisation est d'environ 48 heures.
Le patient est revu par le chirurgien environ deux semaines après avoir quitté le service.
L'incapacité totale de travail est d'environ trois mois selon le métier du patient.
La suture chirurgicale est souvent effectuée avec du fil résorbable qui s'enlève seul ou que vous pouvez enlever facilement à deux semaines de l'intervention en frottant avec un produit désinfectant.

II- Lésions et cause des lésions

Une rupture de la coiffe des rotateurs peut être causée par plusieurs facteurs (chute, usure, mouvement forcé, luxation de l'épaule).
Les lésions de la coiffe des rotateurs qui interviennent sur un tendon usé se rencontrent plus souvent après quarante ans alors que les plus jeunes ont des ruptures post-traumatiques ou en relation avec une activité sportive. l'humérus.

III- Symptomatologie

Lors des chutes les patients décrivent qu'ils ont entendu un craquement et que depuis ils n'arrivent plus à soulever le bras. Parfois la rupture intervient progressivement surtout chez les personnes avec des usures de la coiffe. Les difficultés pour utiliser le bras s'installent au fur et à mesure. En fonction de l'étendue de cette rupture le patient a de plus en plus de mal à surélever le bras, il présente une douleur au niveau de l'épaule qui irradie souvent vers le coude, et le plus souvent il ne peut pas écarter le bras du corps au delà de trente degrés. Avec le temps une perte de force s'installe avec des atrophies des muscles touchés donc les fibres musculaires se transforment en graisse (dégénérescence graisseuse). Raison pour laquelle si la réparation tendineuse se fait trop tard la récupération fonctionnelle des ces muscles est moins bonne, et le patient garde une diminution significative de la force musculaire.

VI- Intervention

Une intervention chirurgicale au niveau de la coiffe consiste :

  • A enlever les fragments abîmés du tendon ou des     couches tissulaires ( ) qui couvrent le tendon ce     qu'on appelle le débridement,
  • A augmenter l'espace ou le tendon du muscle glisse     en effectuant une abrasion de la partie inférieure du     toit de l'épaule (décompression sous acromiale),
  • A réinsérer des tendons arrachés sur la tête     humérale,
  • A fixer dans une nouvelle position l'un des tendons     du biceps qui se trouve dans l'articulation de     l'épaule (ténodèse de la longue portion du biceps).

  • Cette chirurgie complexe était réalisée il y a quelques années par voie ouverte avec des incisions situées sur la partie antérieure de l'épaule.
    Depuis quelques années ces gestes chirurgicaux sont de plus en plus souvent réalisés par voie arthroscopique.
    Lors d'une arthroscopie on effectue trois ou quatre incisions : une pour introduire la caméra à l'intérieur de l'articulation de l'épaule, les autres servent à introduire les instruments.
    L'articulation de l'épaule est remplie d'eau.

    Si une telle intervention arthroscopique vous est proposée pour l'épaule vous devrez respecter certaines consignes.

    Vous serez hospitalisés parfois la veille de l'intervention ou le matin même mais vous devrez être à jeun au moins six heures avant l'intervention chirurgicale.

    L'intervention chirurgicale se déroule souvent lors d'une hospitalisation de jour, celle-ci s'effectue sous anesthésie générale. Le plus souvent le geste chirurgical est effectué par voie arthroscopique (cf chapitre descriptif sur l'arthroscopie), mais parfois l'importance des dégâts ou l'étendue des lésions nous oblige à effectuer une incision un peu plus grande (mini open surgery).

    Les avantages de la chirurgie effectuée par arthroscopie sont bien connues :

  • Petite incision,
  • Moins de lésion au niveau des muscles de l'épaule     (le deltoïde),
  • Moins de douleur après le geste chirurgical.

  • La récupération pour la suture prend plus ou moins le même temps qu'avec une chirurgie ouverte car le temps nécessaire pour qu'un tendon se guérisse est toujours le même.
    Par contre le patient est plus vite soulagé.

    Pour la fixation du tendon à l'os nous utilisons des ancres qui sont souvent biorésorbables.
    Il n'y a pas de deuxième intervention chirurgicale pour enlever ces implants, ils se résorbent progressivement après quelques années.
    Aperçu d'une réparation de la coiffe des rotateurs (technique arthroscopique)

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