L'instabilité Rotulienne

Anatomie

La rotule est un os qui se trouve à la face antérieure du genou dans la terminaison du tendon du muscle de la cuisse (le quadriceps). Vers la cuisse, au dessus la rotule, on retrouve le tendon du quadriceps et vers la jambe sous la rotule s’attache le tendon rotulien. L’enveloppe fibreuse qui recouvre la rotule est en continuité avec ces deux tendons.

La rotule a un rôle de protection du tendon du quadriceps et elle augmente le bras de levier de celle-ci, donc sa force sur le tibia. Ainsi l’ablation de la rotule fait perdre 30% de la force au quadriceps.

Lors de la flexion extension la rotule glisse de haut en bas, et au niveau du fémur elle se situe à la face antérieure d’une échancrure fémorale que l’on appelle la trochlée du fémur. La rotule est au dessus de la trochlée quand le genou est en extension. La flexion du genou entraîne l’engagement de la rotule dans la trochlée.

La rotule est maintenue au milieu de la trochlée par plusieurs attaches ligamentaires constituant les ailerons rotuliens. Ces ailerons rotuliens sont représentés par des lames fibreuses triangulaires et ont l’origine sur les bords latéraux de la rotule se terminant sur le fémur (condyles fémoraux).

Luxation de la rotule

La rotule peut se luxer, c'est-à-dire quitter sa place habituelle par rapport au reste de l’articulation ; elle se luxe toujours vers l’extérieur. Lorsque la rotule est luxée le genou est complètement bloqué en flexion, et le patient présente une douleur importante.

C’est une urgence orthopédique, la rotule doit être remise en place et le geste de réduction se fait toujours avec le genou en extension. Parfois la réduction se passe spontanément en mettant le genou en extension. Lors de cette luxation des lésions ligamentaires se produisent souvent à l’origine d’une instabilité rotulienne résiduelle.

Traitement

Dans un premier temps l’instabilité rotulienne doit être traitée médicalement même si les examens montrent qu’il y a des anomalies anatomiques.
On privilégie la prise en charge de la douleur avec des antalgiques et anti-inflammatoires, et surtout la rééducation. De même lorsqu’il s’agit d’une luxation de la rotule le premier épisode doit toujours être traité médicalement. Dans ces cas une bonne rééducation est indispensable ; celle-ci peut éviter une intervention chirurgicale.
La première luxation bénéficie d’une prise en charge par le service des urgences avec une réduction suivie d’une immobilisation par une attelle. Il peut s’agir d’une attelle plâtrée ou même d’une attelle amovible.

La ponction du genou n’est pas toujours utile, un glaçage précoce diminue l’hémarthrose existante (présence de sang dans le genou). Si le genou reste gonflé nous pouvons obtenir avec une ponction évacuatrice un soulagement de la douleur avec une récupération plus rapide de la mobilité articulaire.
La rééducation débute après environ une dizaine de jours.

Une bonne rééducation doit comprendre le renforcement des muscles quadriceps. Même si la tonification du muscle vaste interne a perdu une partie de l’intérêt on insiste toujours pour une musculation harmonieuse du muscle quadriceps. En même temps il faut effectuer des étirements des ischio-jambiers suivis d’un renforcement de ces mêmes muscles.

J’ai l’habitude de prescrire après une luxation du genou environ une vingtaine de séances à un rythme de trois fois par semaine. Le nombre de séances nécessaires dépend d’un cas à l’autre étant en fonction de l’ensemble des lésions.

Les exercices de rééducation peuvent être continués par le patient en dehors des séances de kinésithérapie.

La reprise de l’activité sportive se fera progressivement, nous privilégierons au début des stages de vélo ou de natation, ensuite une courte reprise de footing.

Pour les coureurs, lors de la reprise, il faudra alterner la course à pieds avec de la marche. Par exemple : au départ dix minutes de course et cinq minutes de marche, ensuite dix minutes de course pour arriver progressivement à quinze minutes de course et cinq minutes de marche…

Les genouillères sont souvent utiles pour la reprise de l’activité.

Nous allons décrire juste quelques techniques utilisées :

La section de l’aileron rotulien externe

La rotule est maintenue au milieu de la trochlée par deux ligaments. Parfois le ligament externe est beaucoup plus puissant et il est à l’origine d’un déplacement externe de la rotule. La section de ce ligament (aileron rotulien) permet de recentrer la rotule, ces gestes peuvent être effectués par chirurgie ouverte ou par chirurgie arthroscopique.

Je suis partisan d’une chirurgie par mini abord, arthroscopique dont les suites sont simples avec le patient quittant l’hôpital le jour même.

La myoplastie interne

Elle consiste à renforcer le ligament opposé (aileron rotulien interne) avec l’aide du muscle vaste interne dont l’insertion est abaissée au niveau de la rotule.

Le remplacement du ligament Medio Patello-Femoral (MPFL)

Quand ce ligament qui s’oppose à l’aileron rotulien externe est complètement déchiré on peut envisager son remplacement en utilisant souvent un prélèvement du tendon d’un muscle situé à la face interne de la cuisse. Ce geste est souvent accompagné d’une section de l’aileron rotulien externe.

La transposition de la tubérosité tibiale antérieure

Si la rotule est mal axée nous désinsérons son attache tibiale (le tendon rotulien) avec un fragment osseux afin de permettre une ré axation de la rotule. Des gestes complémentaires sont parfois nécessaires, la transposition interne, l’abaissement ou l’avancement. La baguette tibiale ainsi détachée est fixée par des vis qui peuvent être retirées par la suite.

La trochléoplastie

Chez certains patients la trochlée du fémur n’est pas assez creusée favorisant cette instabilité de la rotule (pour rappel la trochlée se trouve à la face antérieure de la partie distale du fémur et représente un « rail » sur lequel la rotule glisse lors des mouvements flexion-extension du genou).
Plusieurs techniques ont été décrites pour creuser cette trochlée ; des gestes complémentaires sont associés à cette intervention.

Les dysplasies de la rotule

Les anomalies de forme de la rotule sont beaucoup plus difficiles à traiter. Lorsqu’il s’agit d’une lésion du cartilage des greffes cartilagineuses peuvent être effectuées, par contre quand la dysplasie engendre une arthrose fémoro-patellaire importante nous proposons des prothèses partielles type fémoro-patellaire.

En fonction du type d’intervention des complications spécifiques peuvent être rencontrées. Bien sûr plus le geste chirurgical est complexe, plus le risque d’une complication est important.

Complications pouvant accompagner ces gestes chirurgicaux

On pense à l’épanchement postopératoire, une algo dystrophie, une phlébite, l’infection, l’hématome postopératoire, la récidive de l’instabilité…

Conclusion

Il s’agit d’une pathologie complexe avec des causes multiples ; le choix du traitement et l’indication opératoire sera décidé après un bilan complet.

Plusieurs causes :

  • Luxation répétitive de la rotule,
  • Malposition de la rotule,
  • Dysplasie fémoro-patellaire,
  • Laxité articulaire,
  • Rotule haute,
  • Arthrose.

  • Les patients se plaignent le plus souvent de douleurs à la face antérieure du genou. Parfois il est difficile à expliquer la localisation de cette douleur qui se trouve quelque part au milieu du genou. Ces douleurs sont plus importantes lors de la montée et la descente des escaliers, ou après une position assise prolongée. Certains patients décrivent des sensations de dérobement du genou.

    A l’examen clinique on retrouve un genou parfois avec une hydarthrose minime, sensible à la palpation de la rotule ou sur son bord médial. Le patient présente souvent un genou valgum qui favorise cette subluxation de la rotule.
    Le test de l’appréhension est souvent positif (test de Smilie).

    Les examens complémentaires sont très importants pour confirmer ce diagnostic d’instabilité rotulienne :

  • La radiographie est le premier examen à demander.     On peut déjà remarquer sur les incidences     patellaires la bascule rotulienne.

  • Un scanner du genou avec le calcul du     positionnement de la tubérosité antérieure du tibia,

  • Une IRM afin de vérifier l’état des ligaments
        péri-rotuliens ainsi que du cartilage.
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    Traitement chirurgical

    Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites pour corriger les facteurs anatomiques qui interviennent dans la stabilisation de cette rotule.

    On décrit ainsi des gestes qui sont censés corriger des anomalies anatomiques :

  • Trochlée plate,
  • Rotule dysplasique,
  • Insuffisance du muscle vaste interne,
  • Désaxation de l’appareil extenseur.<:li>


    D’autres gestes opératoires sont prévus pour réparer des lésions qui favorise l’instabilité rotulienne :

  • Lésion du ligament médial de la rotule (MPFL) avec     réparation ou plutôt remplacement de celui-ci,

  • Rétraction de l’aileron rotulien externe.

    Il sera difficile de détailler chaque technique opératoire ; lors de la pose d’une indication le chirurgien doit prendre en compte une multitude de facteurs qui peuvent être à l’origine de l’instabilité rotulienne.