Prothèse du genou

Arthrose du genou

D'ici peu, vous devrez décider, ou peut-être avez-vous déjà décidé, de subir une opération de votre genou usé.
La pose d’une prothèse de genou est parmi les interventions les plus fréquentes en orthopédie (300 000/an aux Etats Unis et 50 000/an en France). Votre articulation du genou usé est remplacée par une articulation artificielle de genou, ce que l'on appelle une prothèse de genou. Le but de l’intervention est de vous soulager de la douleur occasionnée par votre articulation usée.

L’arthrose et la prothèse

Comme toutes les articulations, le genou comporte une surface revêtue de cartilage ainsi que 2 ménisques destinés à amortir les chocs et à permettre un mouvement fluide et glissant. Ce cartilage peut s'user : c'est l'arthrose.
On peut comparer cette usure avec celle des pneus qui après des milliers des kilomètres deviennent lisses. Parfois ils sont ensuite reconditionnés, réchappés ! En poussant plus loin la comparaison, la prothèse du genou c’est un « rechapage » de genou usé.

L'usure du cartilage peut être accélérée par différents facteurs. Le plus souvent l'arthrose est un processus de vieillissement spontané du cartilage.
Au niveau du genou l'usure est fréquente car c'est une articulation fortement sollicitée qui subit donc des pressions très élevées.
Le cartilage est nourri par le liquide de l’articulation qui « lave » cette surface cartilagineuse à chaque mouvement. Avec l'usure, le cartilage de l'articulation devient moins élastique et il s'assèche. Des fissures apparaissent et le cartilage devient irrégulier. L'os n’est plus couvert par le cartilage, est mis a nu et à la fin les surfaces osseuses sont en contact direct. Ceci déclenche des douleurs violentes. Le genou se déforme (position en forme de X ou de O).

Une prothèse totale de genou se compose de plusieurs parties :
   - une pièce fémorale métallique (alliage de chrome cobalt ou titane) qui est fixée au fémur avec ou sans ciment,
   - une pièce tibiale métallique qui est fixée au tibia avec ou sans ciment,
   - une pièce intermédiaire en polyéthylène qui s’interpose entre les deux composants métalliques
   - quand on remplace la rotule on utilise le plus souvent un implant en polyéthylène,

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Alternatives pour le remplacement prothétique du genou

Des autres interventions peuvent parfois être proposées avant la pose d’une prothèse du genou. Tout dépend de l’âge, de la sévérité de l’usure et de la déformation du genou, de la profession, de la présence d’autres maladies etc.
Le traitement non chirurgical comprends la prise d’anti douleurs et anti inflammatoires, la kinésithérapie, parfois le changement des chaussures ou la stabilisation du genou par des attelles spéciales (orthèses), les injections dans l’articulation d’ anti inflammatoires ou de l’hyaluronat ( le liquide qui se trouve normalement dans l’articulation)
L’arthroscopie est une méthode mini invasive ; on peut nettoyer le genou, enlever les débris mais aussi greffer le cartilage. Ceci nous permet d’avoir un bilan clair des lésions afin de choisir la prothèse la mieux adaptée.
L’ostéotomie est un procédé chirurgical par lequel l’os est coupé est la jambe est ré alignée ; Un compartiment plus usé du genou est ainsi mis en décharge avec disparitions des douleurs. C’est une intervention rarement recommandé après 60 ans.
La prothèse uni compartimentale est une demi-prothèse permettant de remplacer uniquement la partie usée du genou. Le chirurgien doit être certain que l’usure n’intéresse pas tous les compartiments du genou. La durée de vie d’une demi prothèse est plus courte mais si l’indication a bien été choisie la récupération après l’intervention est beaucoup plus rapide car les ligaments internes du genou restent intacts. Il faut par contre s’attendre après des années si l’usure des autres compartiments continue à une nouvelle intervention avec pose d’une prothèse totale..

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Quand faut-il décider d’être opéré ?

La réponse est : quand on a trop mal !
C’est la douleur qui constitue l’argument fondamental de la décision chirurgicale.
Il n’y a aucune raison d’opérer trop tôt si la gêne n’est pas trop importante. Mais, sachant la qualité des résultats que l’on peut espérer en 2010, il serait dommage, surtout si l'on est actif, de ne pas profiter d'une prothèse du genou quand les douleurs et la déformation du genou sont importantes.

Avant l’intervention

Quand la décision a été prise pour la pose d’une prothèse de genou une consultation pré-anesthésique est prévue, comme pour toute autre intervention chirurgicale. C'est elle qui évalue l'état de santé du patient. Si nécessaire, l’anesthésiste recommandera une analyse de sang et d’urine, une ECG ou consultera un autre spécialiste (p.e. un pneumologue ou un cardiologue). Le bilan de cette évaluation est clairement exposé au patient, et à sa famille quand il est âgé, afin que la décision opératoire soit prise en connaissance de cause. Il arrive parfois, (rarement), que l’intervention soit différée. Lors de cette consultation, l'anesthésiste vous informera sur les différentes formes d'anesthésie qui peuvent être appliquées dans votre cas spécifique.
Parfois ce bilan pré opératoire s’effectue lors d’une hospitalisation de quelques jours avant l’intervention chirurgicale. Cette formule est appliquée aux patients avec multiples maladies associées.
Des séances de kinésithérapies effectuées avant l’opération conditionnent une plus rapide récupération après la chirurgie.
Certains médicaments devraient être arrêtés avant l’intervention afin d’empêcher toute interaction soit avec les drogues anesthésiques, soit avec la coagulation. Toute modification ou arrêt de traitement sera organisée, programmée, avec un traitement substitutif éventuel par le médecin anesthésiste lors de la consultation de pré-anesthésie.
L'anesthésie sera soit péri-durale ou intra-rachidienne (on bloque les deux membres inférieurs), soit loco- régionale (on bloque seulement les nerfs qui vont vers le genou) soit anesthésie générale

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La rééducation

Elle peut être commencée dès le soir de l'intervention lorsque le traitement anti-douleur est efficace. Elle comporte la mobilisation du genou, douce et manuelle par le kinésithérapeute, associée à des mouvements passifs effectués sur des machines de mobilisation électriques. 

Le patient peut commencera lui même à bouger les pieds, les chevilles, contracter les muscles des jambes le soir même de l’intervention.

Vous serez mis(e) au fauteuil 48h après l’intervention et vous ferez vos premiers pas. L’appui est généralement autorisé de manière complète dès ces premiers jours post-opératoires. D'abord, vous utiliserez un déambulateur (genre de trépied) pour faciliter vos premiers pas. Progressivement, après quelques jours on remplace le déambulateur par deux béquilles. Avec les béquilles, vous vous rapprocherez de votre façon normale de marcher. Vous serez toutefois moins bien soutenu. Pour marcher avec des béquilles, le kinésithérapeute sera là pour vous aider.

La rééducation comprendra des exercices permettant la récupération de la mobilité du genou, de la force musculaire surtout du quadriceps et des muscles de la jambe, de retrouver les reflexes de marche avec un nouveau genou. Il est souhaitable que le patient ait atteint 90° de flexion aux 7-10 ème jours post-opératoires.

Le patient peut généralement quitter l'établissement hospitalier entre le 10ème et le 15ème jour post-opératoire afin de poursuivre une rééducation soit à son domicile, soit dans un centre de rééducation. D’habitude vous quittez le service quand :

  • vous pouvez marcher avec des béquilles sur une petite distance en toute sécurité et tout seul. 
  • la plaie opératoire cicatrise bien
  • vous pouvez monter les escaliers avec des béquilles.


A la maison

Des soins locaux par une infirmière attitrée seront obligatoires. Le changement du pansement se fera deux fois/ j jusqu'à la guérison de la plaie. Les fils devront être retirés après 18 jours. Les injections d’ anti coagulants devront être continuées pendent 1 mois après l’opération.
Lorsque vous êtes à la maison, vous devrez gâter votre "nouveau genou". Au début, la zone autour de la blessure sera chaude et enflée. Vous pouvez refroidir le genou avec de la glace.
Vous pouvez dormir dans la position que vous souhaitez.
Votre kinésithérapeute vous entraînera afin de renforcer vos muscles, d'améliorer votre mobilité, de réduire l'utilisation des béquilles et de vous guérir complètement le mieux possible.

Au lit on déconseille vivement de mettre un coussin sous le genou. Cela pourrait être la cause, d’une difficulté de récupérer l’extension. Quand vous êtes dans un fauteuil vous devrez garder le genou tendu avec le pied sur un tabouret. Il restera ainsi en porte a faux empêchant une position vicieuse en flexion.
Conduire la voiture: Vous pourrez conduire la voiture d’habitude vers la 6 ème semaine.
Vous pourrez faire du vélo, lorsque vous pouvez marcher correctement sans béquilles, habituellement après environ six-huit semaines. Vous pouvez aller nager, lorsque vous pouvez marcher correctement sans béquilles, et que la plaie ait complètement guéri. Normalement après environ six- huit semaines.
Les patients seront encouragés à rester actifs, garder le même style de vie, faire du sport (golf, randonnées, vélo, natation) mais éviter les sports de contact. Avec une prothèse de genou il est déconseillé de pratiquer le jogging, le tennis, le ski ou les sports de combat. La récupération du genou sera complète à 6 -12 mois de l’intervention.
Votre chirurgien vous reverra en consultation en général au bout de 2 à 4 semaines avec une radiographie de contrôle.

Complications postopératoires possibles

Les résultats dépendent beaucoup de l’habilité du chirurgien. Les études américaines ont démontré que les résultats sont meilleurs si le chirurgien pose au moins 6 prothèses de genou par année et que dans le service sont posées au moins 25 prothèses par année. Les complications ne sont pas la règle !!! mais …. La chirurgie sans risque n’existe pas !!

La chirurgie est plus difficile chez les patients obèses. La pose d’une prothèse de genou n’est pas une intervention anodine. Si l’intervention est effectuée avant 60 ans une nouvelle intervention sera souvent nécessaire plus tard pour remplacer les composants usés.

La fièvre

La première semaine après l'opération, l’origine de la fièvre est souvent l'opération même; si toutefois la fièvre se poursuivait, c'est un signe d’inflammation.

L’hématome

Qui peut rarement nécessiter une évacuation chirurgicale
L'articulation devient rouge, enflée et douloureuse. En mettant de la glace on diminue le gonflement du genou.

L'infection de la zone opératoire

Elle nécessite, si elle est diagnostiquée précocement (dans les 3 premières semaines) un traitement antibiotique rigoureux généralement par voie intraveineuse. Le patient a de la fièvre, les douleurs de genou reviennent , la plaie devient rouge et enflammée. Quand l’infection est profonde et qu’elle touche la prothèse on doit souvent faire un lavage articulaire par arthroscopie. Diagnostiquée plus tard, une ré intervention chirurgicale avec l’ablation des implants suivie d’une remise en place de nouveaux implants est parfois nécessaire. Des infections dans d’autres parties du corps - comme p.e. des dents ou des urines - peuvent causer l'infection de votre prothèse de genou. Par conséquent, lorsque vous devrez subir une intervention dentaire, on conseille de prendre des antibiotiques par mesure de prudence.

La thrombose

Le gonflement du genou ainsi que l’immobilité de la jambe sont à l’origine de la stagnation du sang et augmentent le risque de formation de caillots. Lors d'une thrombose, il se forme un caillot (indésirable) dans un vaisseau sanguin, le plus souvent dans une veine du mollet. La jambe devient très douloureuse. Il faut contacter votre médecin traitant ou se présenter aux urgences.
Avec le temps la prothèse peut se desceller plus rapidement que prévu et nécessiter alors une nouvelle intervention. Elle doit alors être remplacée par une nouvelle prothèse. Tout de même, les prothèses totales de genou actuelles ont une durée de vie importante, en moyenne de 15-20 ans.

La douleur autour de la rotule

Parfois la rotule ne fonctionne pas bien, ou la rotule reste très sensible. Plier et tendre le genou est très douloureux. Ces douleurs diminuent avec le temps.

La raideur du genou

Elle survient plus tardivement, caractérisée par une limitation des mouvements que ce soit l’extension ou la flexion, malgré les séances de kinésithérapie. En cas de stagnation ou de récupération insuffisante de la mobilité, une mobilisation sous anesthésie générale peut vous être proposée

Perte de sensibilité à la face antérieure du genou

Elle est due à la section des petit nerfs qui se trouvent dans la peau. Même si la récupération de la sensibilité de la peau au tour de la cicatrice n’est pas toujours complète, elle est rarement gênante.

 

Conclusion

La mise en place d’une prothèse du genou est une intervention de réalisation fréquente dont les bénéfices sont énormes. L’indication est posée par le chirurgien orthopédiste en fonction de l’état d’avancement de l’arthrose. Les mises en place de prothèses de genou ou de hanche sont considérées comme les interventions qui ont le plus révolutionné l’orthopédie au siècle dernier.

Diagnostic

La douleur est consécutive à l'usure de l'articulation du genou et c’est le motif principal qui vous amène à consulter un médecin spécialiste. Vous ressentez cette douleur le plus souvent dans tout le genou. Parfois, seulement du côté inférieur, intérieur ou derrière la rotule.

Au début on ne ressent la douleur que lorsqu'on se met debout après la position assise. Après quelques pas la douleur s’atténue ; c’est la douleur de dérouillement. On la sent souvent aussi quand on monte ou descend les escaliers. Lorsque l'usure s'amplifie, la douleur peut persister même au repos et ensuite on est même réveillé la nuit.

Au début, on sent la raideur surtout après la nuit, la soi-disant raideur du matin. Cette raideur du genou s'intensifie progressivement. Le patient aura des problèmes à mettre ses bas et ses chaussures.
La marche se fait avec difficulté et la distance qu’on peut parcourir sans douleur diminue de jour en jour.
Quand l’usure devienne grave, le patient marche en boitant. A la fin, les douleurs sont tellement fortes, que le patient devra utiliser une canne ou une béquille pour marcher.

Pourquoi la chirurgie ?...
Avec le temps ces arthroses localisées risquent de s'aggraver progressivement.

Au début les douleurs diminuent après la prise de médicaments. Doucement, les douleurs ne répondent plus à aucun traitement. On a des difficultés à marcher, jardiner, faire les courses et progressivement on renonce à rendre visite à la famille ou aux amis.
L'évaluation du moment auquel il faut implanter une prothèse dépend de l'âge, de l'importance des douleurs et du handicap (on marche de moins en moins à cause de la douleur). Elle doit être décidée avec le chirurgien quand les autres traitements ne donnent plus de résultats et quand les douleurs sont devenues vraiment trop importantes et surtout présentes la nuit. Le but de l’intervention est d’éliminer la douleur, d’améliorer le mouvement dans le genou et assure aux patients une meilleure qualité de vie.
Les candidats pour cette intervention vont avoir un bilan radiologique ou les modifications osseuses dues à l’usure doivent être importantes. L'intervention chirurgicale ne peut pas être proposée pour ceux qui présentent des infections de la peau, paralysies ou un état général altéré.

L’intervention se déroule sous anesthésie locorégionale ou générale. Elle est suivie d'un traitement anti -douleur qui est actuellement au premier plan des préoccupations des équipes médicales et permet souvent une atténuation quasi complète de la douleur.
A 6 mois de l'intervention l'évolution est stabilisée ; la marche est normale, sans boiterie, et les douleurs se sont complètement atténuées.
Actuellement la durée de vie d’une prothèse atteinte facilement 20 voir 25 années. Ceci explique l'enthousiasme actuel du monde chirurgical pour le traitement d'une maladie qui il y a 20 ans encore entraînait un handicap total avec perte de la marche.

 

Quelques réponses à vos inquiétudes…

    L'intervention dure 1,5 heures. Elle se pratique dans une salle d'opération pourvue d'une enceinte avec flux laminaire stérile. Pendant l’intervention le patient aura une médication qui va induire un sommeil. Il ne va bien sur rien sentir au niveau du genou quel que soit le type d’anesthésie. Il va recevoir des antibiotiques (pendant 48 h) afin de réduire au maximum tout risque d’une éventuelle infection.
    L'incision sur la face antérieure du genou mesure en moyenne entre 10 et 15 cm. Après l’ouverture de l’articulation l’os et le cartilage endommagés seront enlevés et la prothèse sera posée. Le type d’implant sera choisi par le chirurgien en fonction de plusieurs variables.
    Des progrès importants dans la technique de pose et le design des prothèses de genou permettent la mise en place d’une prothèse de genou avec une incision plus courte (mini abord) ; le nouveau concept des prothèses permet la récupération d’une flexion d’environ 130° !!


    Une consultation dans un service d'urgences est nécessaire afin de déceler une éventuelle lésion traumatique grave. Cette consultation n'empêche absolument pas d'aller consulter son médecin de famille dès que possible. 

    Après l’intervention
    La salle de réveil : le patient y va après l'intervention, pour la surveillance immédiate. Elle est nécessaire pendant 2 heures environ pour s'assurer du réveil complet du patient
    Les calmants anti-douleur ont fait des grands progrès dans le domaine de la chirurgie articulaire.
    Lorsque les protocoles anti-douleur sont bien conduits il peut arriver que le patient ne présente aucune douleur post-opératoire. Parfois le patient est amené a contrôler lui même sa douleur. Il doit pousser sur un bouton et faire injecter lui même une dose de calmant en fonction de l’intensité de la douleur. Le patient maitrise sa douleur !!
    De la glace sera mis autour du genou après l’intervention pour diminuer son gonflement. Des drains sont en général mis en place, pour éviter les hématomes, et sont ôtés entre le 2ème et le 3ème jour. Souvent nous utilisons le récupérateur de sang. Le sang extrait de l’articulation par des drains, après l’opération, peut être transfusé au patient dans les 6 heures qui suivent celle ci !
    La fluidité du sang est augmentée pour empêcher la formation de caillots indésirables dans les veines des jambes. Le patient recevra des injections d’ anti coagulants une fois par jour pendant 1 mois et il devra porter des bas de contention 6 semaines.

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