Reconstructions ligamentaire

Entorse grave du genou

Une entorse du genou est dite grave quand elle s’accompagne de lésions internes de l’articulation. Il peut s’agir de fracture, de lésion des ligaments collatéraux, des ménisques et surtout de lésions des ligaments dits « du pivot central », bien connus des sportifs, et qui sont le ligament croisé antérieur et le ligament croisé postérieur.
La lésion du LCA (ligament croisé antérieur) du genou fait souvent suite en effet à un traumatisme survenant lors de la pratique du sport. Le cas le plus typique est la torsion du genou survenant quand le pied reste fixé au sol, par exemple chez le skieur quand le corps tourne alors que le ski se bloque et ne déchausse pas. On peut observer aussi ces lésions lors de la pratique du football, du tennis, du judo etc.
Les chutes, les accidents de voitures ou les accidents de travail peuvent provoquer aussi ces mêmes lésions.
Au niveau du genou, il existe 4 ligaments principaux, 2 ligaments latéraux, (interne et externe) situés de chaque côté du genou et 2 ligaments centraux appelés croisés car ils se croisent en plein milieu du genou. Il existe un ligament croisé antérieur (LCA) et un ligament croisé postérieur (LCP).(photo 1)
C'est l'atteinte d'un ou des 2 ligaments croisés qui entraîne la plus grave des entorses du genou car dans ce cas la stabilité du genou est compromise (surtout pour le LCA)

L'entorse grave s’accompagne souvent d’une sensation de craquement au moment de l'accident, ainsi qu'une douleur aiguë, associés à une impression de déboîtement. Une fois déchiré, le ligament ne cicatrise pas. Cependant, sa rupture n'empêche pas la reprise normale des activités de la vie courante. En revanche, elle peut entraîner une instabilité du genou dans la pratique des sports.
Le gonflement est lié au saignement dans l'articulation du genou et apparaît dans les heures qui suivent l'accident ou le lendemain

Quel traitement proposer ?

1.

Le traitement fonctionnel :

Il associe à un traitement antalgique (contre la douleur), une immobilisation relative et la rééducation précoce suivant le degré de gravité de l'entorse.
L'immobilisation relative comprend soit une genouillère simple en cas d'entorse bénigne, soit une attelle rigide amovible en cas d'entorse grave qui permet la marche avec appui sous la protection des béquilles.
La rééducation est possible dès que le genou est moins douloureux et moins gonflé. Elle consiste à pallier à l’absence de ligament croisé antérieur par une rééducation musculaire et proprioceptive qui permettra au genou de rester plus ou moins stable. La pratique du sport sera plus difficile et il faudra éviter certains sports (tennis, athlétisme, ski). Télécharger le diaporama
2.

Le traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical consiste à reconstruire le ligament croisé antérieur grâce à un tendon de voisinage. En fonction des plusieurs paramètres le choix se fait entre le tendon rotulien et les tendons de la patte d’oie (1/2 tendineux et droit interne).

Jusqu'à l’intervention, des séances de kinésithérapie sont prescrites afin de préparer le genou pour l’intervention et maintenir la qualité musculaire.


Comment choisir?

Le choix s’effectue pour chaque patient en fonction de plusieurs critères car
on peut vivre avec un ligament rompu même si le genou gardera une certaine instabilité…

Mais,

La plupart des patients ont besoin d’une stabilité parfaite du fait d’activités sportives ou professionnelles exigeantes. C’est à cette catégorie que s’adresse le traitement chirurgical.

On tient compte aussi de l’âge du patient : L’absence d’un ligament croisé induit un faux mouvement dans le genou qui avec le temps sera à l’origine d’une usure prématuré du cartilage (l’arthrose !)
Il est prouvé que ces accidents d'instabilité abîment le cartilage et le risque d'arthrose devient important après 10 à 15 ans d'évolution si le genou reste instable.
De plus les lésions du ligament croisé s’accompagnent de lésions du ménisque.
Le traitement chirurgical est surtout proposé à personnes jeunes et actives mais je pense que toute lésion du ligament croisé doit bénéficier d’une prise en charge chirurgicale avant 55 ans.
L’activité du patient est aussi à considérer : Un travail physique avec ports de lourdes charges, un travail dans le bâtiment, sur les toits, incitera à proposer un traitement chirurgical
Tout jeune souhaitant pratiquer du sport devra s’orienter vers un traitement chirurgical.

Suites post opératoires

L’immobilisation par attelle est systématique pour 2 semaines. La reprise de la marche avec appui complet est habituellement possible dès le lendemain. L’utilisation de deux cannes est souhaitable par prudence pendant les deux premières semaines. La rééducation débute le lendemain de l’intervention. 
A votre sortie l’ordonnance comprendra : les antalgiques (contre la douleur), les anti inflammatoires (si nécessaire), les anti thrombotiques (pour que le sang soit moins épais). Ces derniers empêchent la formation de caillots de sang dans les veines de la jambe (thromboses). Vous devrez continuer ces piqûres pendant 2 semaines après l’opération.

La rééducation

Elle commence dès le lendemain. (le plan de rééducation peut être chargé sur le site).
Elles se fera par le kinésithérapeute en suivant un schéma bien élaboré. Vous pourrez participer activement à la rééducation en faisant quelques exercices simples :

1.
Contractez le muscle de votre cuisse (quadriceps). Ensuite appliquez fermement votre genou sur le drap du lit ; maintenez quelques secondes puis relâchez. C'est en essayant souvent que vous arriverez à un résultat (séries de 10 contractions dès votre réveil de l'anesthésie). Le lendemain et les 15 jours suivants, il faudra faire 20 séries de 20 contractions, en augmentant progressivement la durée de la contraction.
- le glaçage doit être quotidien et d'autant plus fréquent que votre genou est gonflé et/ou douloureux. Durant 30 minutes, 4 à 5 fois par jour, appliquez une vessie de glace remplie de glaçons et d'eau, enveloppée dans un tissu. 
- marchez régulièrement, dès le lendemain, en augmentant progressivement le rythme. Marchez avec un genou "verrouillé", c'est-à-dire en extension en contractant votre quadriceps avec le genou protégé par une attelle. Vous devrez garder cette attelle lors de la marche 2 semaines.

2.
Si votre genou est douloureux, la première chose que vous devez vérifier est la stricte extension du genou lors de la marche ; la moindre flexion lors de la marche, pendant les premiers jours peut être cause de douleur. - la flexion se travaille en décharge : au lit, en position assise, vous saisissez fermement votre cuisse, près du genou, avec vos deux mains. Tirez le genou vers vous en laissant glisser votre talon sur le drap. Ce mouvement de flexion doit être passif. Tirez jusqu'à ressentir un étirement suffisant et maintenez quelques secondes, puis relâchez doucement avec vos bras.

3.
Pendant les trois premières semaines, il faut donc : travailler votre quadriceps, marcher avec le genou en extension active, faire des exercices de flexion passive et glacer fréquemment votre genou.

IMPORTANT
Il est habituel qu'il apparaisse une ecchymose ("un bleu") avec sensation de gonflement en arrière de la cuisse, 4 ou 5 jours après l'intervention. Cette ecchymose est liée au passage d'un peu de sang de l'hématome musculaire sous la peau. En dehors d'une sensation d'empâtement, l'ecchymose n'est pas vraiment douloureuse. Son apparition est prévue et ne doit pas vous inquiéter car cet hématome va disparaître progressivement dans 2 semaines. Si la douleur reste gênante la prise des anti inflammatoires (ordonnance) pourrait être envisagé La rééducation avec le kinésithérapeute est fondamentale et elle se déroule selon le schéma que vous avez reçu au départ de l’hôpital.

Les consultations post-opératoires

La première a lieu environ 2 semaines après l'intervention;
Au cours de la première consultation post-opératoire, vous abandonnez les cannes, le pansement est enlevé, les modalités de la rééducation sont confirmées. Je vous revois, 6 semaines après l'intervention afin de suivre votre rééducation

L'avenir

Le travail peut être repris en moyenne entre 6 semaines et 3 mois après l'intervention, ce délai pouvant varier en fonction de la profession (un instituteur aura un arrêt de travail différent de quelqu’un qui travaille sur un chantier).
Conduire la voiture vous sera possible après 6 – 8 semaines.
La reprise de certains sports (natation, vélo) est possible, après 2 -3 mois. Les autres sports avec rotation dans le genou (foot, tennis, ski) seront repris à partir du 7- 9ème mois post-opératoire.

Complications de la chirurgie ligamentaire du genou

L'énumération - obligatoirement incomplète - et la description de ces complications ne doit pas faire oublier leur rareté et leur bénignité habituelle dans ce type de chirurgie.

  • La douleur Les douleurs, restent habituellement tout à fait tolérables. L'amélioration des techniques chirurgicales (utilisation de l'arthroscopie, reprise précoce de la marche avec appui, pas d’utilisation de garrot ...) a rendu en effet cette intervention peu agressive. 

  • Les hématomes. L'hématome se traduit habituellement par l'apparition de taches (ecchymoses) colorées en bleu, puis en vert et en jaune, sensibles, qui disparaissent spontanément en quelques semaines. 

  • L'infection. L'infection constitue le risque de toute opération. Au niveau du genou c'est une complication rare. La surveillance au cours des premières semaines qui suivent l'intervention permet de la dépister devant la survenue de douleurs, de fièvre, d'un gonflement du genou, d'un écoulement au niveau de la cicatrice. Il importe d'identifier le microbe responsable pour mettre en route un traitement antibiotique adapté.

  • La phlébite : c'est la formation d'un caillot dans une veine, qui peut parfois se produire en dépit d'un traitement anticoagulant préventif. Le risque de cette complication est diminué par la prise des anti coagulants. 

  • L'algodystrophie se caractérise par la survenue d'une inflammation importante de tout le membre inférieur, à l'origine d'une raideur précoce, de douleurs et d'oedème. C'est une complication imprévisible d'autant que les causes de cette complication sont inconnues. On a seulement observé qu'elle survenait plus souvent chez des personnes inquiètes. Un traitement médical adapté est nécessaire, associé à une rééducation extrêmement prudente pour ne pas aggraver les réactions inflammatoires du genou. L'évolution vers la guérison est souvent longue (plusieurs mois). Ce syndrome algo-dystrophique peut parfois laisser des séquelles à type de raideur ou de douleurs. 

  • La raideur est un risque pour toute intervention sur le genou. Elle se traduit par une limitation de la flexion ou/et de l'extension du genou. Elle est le plus souvent due à des adhérences qui se forment à l'intérieur de l'articulation. Elle peut nécessiter une éventuelle mobilisation sous anesthésie 

  • Les complications cutanées. La cicatrice peut rester douloureuse, peut s'accompagner de zones d'anesthésie ou au contraire de zones douloureuses à côté d'elle (névrome). 


Quelques mesures simples, en urgence, sur le terrain

Doit-on consulter ? Qui et quand ?
Une consultation dans un service d'urgences est nécessaire afin de déceler une éventuelle lésion traumatique grave. Cette consultation n'empêche absolument pas d'aller consulter son médecin de famille dès que possible. 

Que ressentons nous quand le ligament croisé est rompu ?
Le symptôme type est « le lâchage » incontrôlé du genou, le genou qui se dérobe lors d’une activité normale. Le genou reste parfois gonflé et douloureux surtout quand des lésions associées (ménisques, contusions du cartilage) sont présentes. Lors de l’examen clinique, en consultation chez un spécialiste, des tests sont pratiqués afin de dépister la rupture du LCA.
Un examen IRM viendra confirmer cette lésion et va permettre la découverte de certaines lésions associées (ménisque, ligament interne, ligament croisé postérieur).. 

Quand opérer ?

    Il n’y a pas d’urgence à traiter la rupture du ligament croisé antérieur.
    La seule indication pour une intervention en urgence est le blocage douloureux du à une lésion méniscale ou la lésion étendue des autres ligaments (LLE)
    Pour cette raison, nous débutons par un traitement fonctionnel et si le traitement chirurgical est décidé, il est prévu à environ 6 semaines de l’accident.
    la MOTIVATION est fondamentale pour la réussite de cette intervention.. 

  • S'organiser
  • Il faut prévoir 2 à 3 jours à l’hôpital puis environ trois mois de rééducation. L'arrêt de travail nécessaire varie en fonction de la profession : il faut compter entre 6 semaines et 3 mois. Bien sur l’arrêt de travail est en fonction du métier exercé par chacun ; un instituteur pourra reprendre plus vite qu’un soudeur sur le chantier. Cette période post-opératoire est très importante et l'objectif principal doit rester votre rééducation.
    La rééducation peut être faite aussi bien avec un kinésithérapeute près de chez vous ou dans un centre de rééducation.
    La place dans le centre de rééducation sera prévue lors de la consultation ou pendant l’hospitalisation. Le transfert se fera directement de l’hôpital dans le centre en ambulance..

  • L'hospitalisation
  • Vous êtes attendu à l’hôpital, la veille de l'intervention, après 16 heures ou le matin de l’intervention (selon l’heure de l’intervention).
    N'oubliez pas d'apporter vos radiographies ainsi que les clichés IRM.

  • L’opération.
  • Se pratique sous arthroscopie.
    Le ligament déchiré est remplacé avec une greffe ligamentaire sous le contrôle d’une camera introduite dans le genou. Le genou est rempli d’eau. J’utilise, en fonction de plusieurs paramètres, les prélèvements de tendon rotulien (sa partie centrale) ou des tendons se trouvant sur la face interne de la cuisse. Ces greffes seront fixés dans le genou par des implants bio résorbables (ils se résorbent lentement, sur quelques années, on a pas besoin d’une nouvelle intervention pour les enlever).

Technique Keneth-Jones (tendon rotulien)


Technique DI-DT (droit interne et demi tendineux)

 

La reconstruction du ligament croisé postérieur

Résultats de la chirurgie

Grâce aux progrès réalisés ces dernières années dans le traitement chirurgical de la rupture du ligament croisé antérieur, on est en droit d'espérer un excellent résultat dans 90% des cas, avec un genou bien stable, mobile et souple permettant la reprise de tous les sports.