Instabilitatea Rotuliană

Anatomie

Rotula este un os care se găseşte pe faţa anterioară a genunchiului în terminaţia tendonului muşchiului coapsei (cvadriceps). Către coapsă, deasupra rotulei, găsim tendonul cvadricepsului şi spre jambă sub rotulă se ataşează tendonul rotulian. Anvelopa fibroasă care acoperă rotula este în continuitatea acestor două tendoane.

Rotula are un rol de protecţie a tendonului cvadricepsului şi ea măreşte braţul de levier a acesteia, deci forţa sa pe tibie. Astfel, ablaţiunea rotulei pierde 30% din forţa cvadricepsului.

În cadrul flexării extensia rotulei alunecă de sus în jos, şi la nivelul femurului ea se situează la faţa anterioară a identaţiei femurale pe care o numit trohlearul femurului. Rotula este deasupra trohlearului când genunchiul se află în extensie. Flexarea genunchiului conduce la angajarea rotulei în trohlear.

Rotula este menţinută în mediul trohlear prin mai multe ataşamente ligamentare constituind eleroane rotuliene. Aceste eleroane rotuliene sunt reprezentate prin lame fibroase triunghiulare şi au originea pe limitele laterale ale rotulei, terminându-se pe femur (condile femurale).

Luxaţia rotulei

Rotula se poate luxa, adică părăsi locul său obişnuit faţă de restul articulaţiei; ea se luxează întotdeauna către exterior. Atunci când rotula este luxată, genunchiul este complet blocat în flexiune, şi pacientul prezintă dureri mari.

Este vorba despre o urgenţă ortopedică, rotula trebuie pusă la locul ei şi gestul de reducere se face întotdeauna cu genunchiul în extensie. Uneori, reducerea se petrece spontan punând genunchiul în extensie. În cadrul acestei luxaţii, se produc leziuni ligamentare, deseori la originea unei instabilităţi rotuliene reziduale.

Tratament

Într-o primă etapă, instabilitatea rotuliană trebuie tratată medical, chiar dacă examinările arată că există anomalii anatomice.

Se privilegiază tratarea durerii cu antalgice şi anti-inflamatorii şi mai ales reeducarea. De asemenea, atunci când este vorba despre o luxaţie a rotulei, primul episod trebuie întotdeauna medical tratat. În acest caz este indispensabilă o bună reeducare ; aceasta poate evita o intervenţie chirurgicală.

Prima luxaţie beneficiază de o îngrijire de către serviciul de urgenţe cu o reeducare urmată de o imobilizare în atela. Poate fi vorba de o atelă ghipsată sau chiar de o atelă amovibilă.

Puncţia genunchiului nu este întotdeauna utilă, o alunecare precoce diminuează hemartroza existentă (prezenţa sângelui în genunchi). Dacă genunchiul rămâne umflat, putem obţine cu o puncţie de evacuare o reducere a durerii, cu o recuperare mai rapidă a mobilităţii articulare.

Reeducarea începe în aproximativ zece zile

O bună reeducare trebuie să cuprindă întărirea muşchilor cvadricepşi. Chiar dacă tonifierea muşchiului vast intern a pierdut o parte a interesului, se insistă totuşi pentru o musculaţie armonioasă a muşchiului cvadriceps. În acelaşi timp, trebuie să efectuăm întinderi ale ischio-jambierelor urmate de o întărire a acestor muşchi.

Eu prescriu de obicei după o luxaţie a genunchiului douăzeci de şedinţe într-un ritm de trei ori pe săptămână. Numărul de şedinţe necesare depinde de la un caz la altul, în funcţie de totalitatea leziunilor.

Exerciţiile de reeducare pot fi continuate de pacient în afara şedinţelor de kinetoterapie.

Reluarea activităţii sportive se va face progresiv. Noi privilegiem la început stagiile de bicicletă sau de înot, apoi o scurtă repriză de footing.

Pentru atleţi, în cadrul reluării activităţii, va trebui să alterneze alergatul cu mersul. De exemplu: la început 10 minute de alergat şi cinci minute de mers, apoi 10 minute de alergat pentru a ajunge progresiv la 15 minute de alergat şi cinci minute de mers….

Sunt utilizate deseori genunchierele pentru reluarea activităţii.

Vom descrie numai câteva din tehnicile folosite:

Secţionarea eleronului rotulian externe

Rotula este menţinută în mediul trohlear prin două ligamente. Uneori, ligamentul extern este mult mai puternic şi se poate afla la originea unei deplasări externe a rotulei. Secţionarea acestui ligament (eleron rotulian) permite recentrarea rotulei. Aceste gesturi pot fi efectuate prin chirurgie deschisă sau prin chirurgie artroscopică.

Eu sunt adeptul unei chirurgii prin mini abord, artroscopic, a cărei urmări sunt simple, pacientul părăsind spitalul chiar în aceeaşi zi.

Mioplastie internă

Ea constă în întărirea ligamentului opus (eleron rotulian intern) cu ajutorul muşchiului vast intern al cărui inserţie este coborâtă la nivelul rotulei

Înlocuirea ligamentului  t Medio Patelo-Femural (MPFL)

Când acest ligament care se opune eleronului rotulian extern este complet desfăcut, putem lua în considerare înlocuirea sa folosind deseori o prelevare a tendonului unui muşchi situat pe faţa internă a coapsei. Acest gest este deseori însoţit de o secţionare a eleronului rotulian extern.

Transpunerea tuberozităţii tibiale anterioare

Dacă rotulă este defectuos axată, dezinserăm ataşamentul său tibial (tendonul rotulian) cu un fragment osos pentru a permite o re-axare a rotulei. Uneori sunt necesare gesturi suplimentare, transpunere internă, coborâre sau avansare. Bagheta tibială astfel detaşată este fixată prin şuruburi care pot fi apoi scoase.

Trohleoplastie

La anumiţi pacienţi, trohleea femurală nu este destul de scobită, favorizând instabilitatea rotulei (pentru a aminti, trohleea se găseşte pe faţa anterioară a părţii distale a femurului şi reprezintă o „şină” pe care rotulă alunecă în cadrul mişcărilor de flexare – extensie a genunchiului).

Au fost descrise multe tehnici pentru a scobi aceasta trohlee; sunt asociate gesturi complementare acestei intervenţii.

Displaziile rotulei

Anomaliile de formă ale rotulei sunt multe prea dificil de tratat. Atunci când este vorba despre o leziune a cartilajului, pot fi efectuate grefe cartilaginoase. Din contră, când displazia conduce la o artroză femular-patelară importantă, noi propunem proteze parţiale tip femural-patelare.

În funcţie de tipul de intervenţie, pot fi întâlnite complicaţii specifice. Bineînţeles, cu cât gestul chirurgical este mai complex, cu atât riscul unei complicaţii este mai ridicat.

Complicaţii ce pot însoţi aceste gesturi chirurgicale

Ne gândim la efuziune post-operatorie, o algo-distrofie, o flebită, infecţie, hematom post-operator, recidiva instabilităţii…

Concluzie

Este vorba despre o patologie complexă cu cauze multiple; alegerea tratamentului şi indicaţiei chirurgicale vor fi decise după un bilanţ complet. I

Cauze multiple :

  • Luxarea repetitivă a rotulei;
  • Poziţionarea defectuoasă a rotulei,
  • Displazie femural-patelară;
  • Laxitate articulară;
  • Rotulă înaltă;
  • Artroză.
    Pacienţii se plâng cel mai des de dureri pe faţa anterioară a genunchiului. Uneori, le este dificil să explice localizarea acestei dureri, care se găseşte în parte în mijlocul genunchiului. Aceste dureri sunt mai mari la urcarea şi coborârea scărilor, sau după o poziţie şezândă prelungită. Anumiţi pacienţi descriu senzaţii de lăsare a genunchiului.

 

La examinarea clinică, găsim un genunchi cu o hidartroză minimă, sensibilă la palparea rotulei sau pe limita sa medială. Pacientul prezintă deseori un genunchi valgum, care favorizează această sub-luxaţie a rotulei.

Testul de teamă este deseori pozitiv (testul Smilie).

Examinările complementare sunt foarte importante pentru confirmarea acestui diagnostic de instabilitate rotuliană :

  • Radiografia este prima examinare cerută. Putem remarca deja pe incidentele patelare bascula rotuliană.
  • Un scanner al genunchiului cu calcularea poziţionării tuberozităţii anterioare a tibiei.
  • Un IRM pentru a verifica starea ligamentelor peri-rotuliene, ca şi a cartilajului.

Descărcarea diaporamei

Tratament chirurgical

Au fost descrise mai multe tehnici pentru corectarea factorilor anatomici care intervin în stabilizarea acestei rotule.

S-au descris de asemenea gesturi care sunt considerate capabile de a corecta anomalii anatomice:

  • Trohlee plată,
  • Rotulă displazică,
  • Insuficienţa muşchiului vast intern,
  • Dezaxarea aparatului extensor.

Sunt prevăzute şi alte gesturi chirurgicale pentru repararea leziunilor care favorizează instabilitatea rotuliană:

  • Leziunea ligamentului medial al rotulei (MPFL) cu repararea sau mai degrabă înlocuirea acestuia,
  • Retracţia eleronului rotulian extern.Va fi dificilă detalierea fiecărei tehnici operatorii; în cadrul punerii unei indicaţii, chirurgul trebuie să ia în considerare o multitudine de factori, care pot fi la originea instabilităţii rotuliene.

L’instabilité Rotulienne

Anatomie

La rotule est un os qui se trouve à la face antérieure du genou dans la terminaison du tendon du muscle de la cuisse (le quadriceps). Vers la cuisse, au dessus la rotule, on retrouve le tendon du quadriceps et vers la jambe sous la rotule s’attache le tendon rotulien. L’enveloppe fibreuse qui recouvre la rotule est en continuité avec ces deux tendons.

La rotule a un rôle de protection du tendon du quadriceps et elle augmente le bras de levier de celle-ci, donc sa force sur le tibia. Ainsi l’ablation de la rotule fait perdre 30% de la force au quadriceps.

Lors de la flexion extension la rotule glisse de haut en bas, et au niveau du fémur elle se situe à la face antérieure d’une échancrure fémorale que l’on appelle la trochlée du fémur. La rotule est au dessus de la trochlée quand le genou est en extension. La flexion du genou entraîne l’engagement de la rotule dans la trochlée.

La rotule est maintenue au milieu de la trochlée par plusieurs attaches ligamentaires constituant les ailerons rotuliens. Ces ailerons rotuliens sont représentés par des lames fibreuses triangulaires et ont l’origine sur les bords latéraux de la rotule se terminant sur le fémur (condyles fémoraux).

Luxation de la rotule

La rotule peut se luxer, c’est-à-dire quitter sa place habituelle par rapport au reste de l’articulation ; elle se luxe toujours vers l’extérieur. Lorsque la rotule est luxée le genou est complètement bloqué en flexion, et le patient présente une douleur importante.

C’est une urgence orthopédique, la rotule doit être remise en place et le geste de réduction se fait toujours avec le genou en extension. Parfois la réduction se passe spontanément en mettant le genou en extension. Lors de cette luxation des lésions ligamentaires se produisent souvent à l’origine d’une instabilité rotulienne résiduelle.

Traitement

Dans un premier temps l’instabilité rotulienne doit être traitée médicalement même si les examens montrent qu’il y a des anomalies anatomiques.
On privilégie la prise en charge de la douleur avec des antalgiques et anti-inflammatoires, et surtout la rééducation. De même lorsqu’il s’agit d’une luxation de la rotule le premier épisode doit toujours être traité médicalement. Dans ces cas une bonne rééducation est indispensable ; celle-ci peut éviter une intervention chirurgicale.
La première luxation bénéficie d’une prise en charge par le service des urgences avec une réduction suivie d’une immobilisation par une attelle. Il peut s’agir d’une attelle plâtrée ou même d’une attelle amovible.

La ponction du genou n’est pas toujours utile, un glaçage précoce diminue l’hémarthrose existante (présence de sang dans le genou). Si le genou reste gonflé nous pouvons obtenir avec une ponction évacuatrice un soulagement de la douleur avec une récupération plus rapide de la mobilité articulaire.
La rééducation débute après environ une dizaine de jours.

Une bonne rééducation doit comprendre le renforcement des muscles quadriceps. Même si la tonification du muscle vaste interne a perdu une partie de l’intérêt on insiste toujours pour une musculation harmonieuse du muscle quadriceps. En même temps il faut effectuer des étirements des ischio-jambiers suivis d’un renforcement de ces mêmes muscles.

J’ai l’habitude de prescrire après une luxation du genou environ une vingtaine de séances à un rythme de trois fois par semaine. Le nombre de séances nécessaires dépend d’un cas à l’autre étant en fonction de l’ensemble des lésions.

Les exercices de rééducation peuvent être continués par le patient en dehors des séances de kinésithérapie.

La reprise de l’activité sportive se fera progressivement, nous privilégierons au début des stages de vélo ou de natation, ensuite une courte reprise de footing.

Pour les coureurs, lors de la reprise, il faudra alterner la course à pieds avec de la marche. Par exemple : au départ dix minutes de course et cinq minutes de marche, ensuite dix minutes de course pour arriver progressivement à quinze minutes de course et cinq minutes de marche…

Les genouillères sont souvent utiles pour la reprise de l’activité.

Nous allons décrire juste quelques techniques utilisées :

La section de l’aileron rotulien externe

La rotule est maintenue au milieu de la trochlée par deux ligaments. Parfois le ligament externe est beaucoup plus puissant et il est à l’origine d’un déplacement externe de la rotule. La section de ce ligament (aileron rotulien) permet de recentrer la rotule, ces gestes peuvent être effectués par chirurgie ouverte ou par chirurgie arthroscopique.

Je suis partisan d’une chirurgie par mini abord, arthroscopique dont les suites sont simples avec le patient quittant l’hôpital le jour même.

La myoplastie interne

Elle consiste à renforcer le ligament opposé (aileron rotulien interne) avec l’aide du muscle vaste interne dont l’insertion est abaissée au niveau de la rotule.

Le remplacement du ligament Medio Patello-Femoral (MPFL)

Quand ce ligament qui s’oppose à l’aileron rotulien externe est complètement déchiré on peut envisager son remplacement en utilisant souvent un prélèvement du tendon d’un muscle situé à la face interne de la cuisse. Ce geste est souvent accompagné d’une section de l’aileron rotulien externe.

La transposition de la tubérosité tibiale antérieure

Si la rotule est mal axée nous désinsérons son attache tibiale (le tendon rotulien) avec un fragment osseux afin de permettre une ré axation de la rotule. Des gestes complémentaires sont parfois nécessaires, la transposition interne, l’abaissement ou l’avancement. La baguette tibiale ainsi détachée est fixée par des vis qui peuvent être retirées par la suite.

La trochléoplastie

Chez certains patients la trochlée du fémur n’est pas assez creusée favorisant cette instabilité de la rotule (pour rappel la trochlée se trouve à la face antérieure de la partie distale du fémur et représente un « rail » sur lequel la rotule glisse lors des mouvements flexion-extension du genou).
Plusieurs techniques ont été décrites pour creuser cette trochlée ; des gestes complémentaires sont associés à cette intervention.

Les dysplasies de la rotule

Les anomalies de forme de la rotule sont beaucoup plus difficiles à traiter. Lorsqu’il s’agit d’une lésion du cartilage des greffes cartilagineuses peuvent être effectuées, par contre quand la dysplasie engendre une arthrose fémoro-patellaire importante nous proposons des prothèses partielles type fémoro-patellaire.

En fonction du type d’intervention des complications spécifiques peuvent être rencontrées. Bien sûr plus le geste chirurgical est complexe, plus le risque d’une complication est important.

Complications pouvant accompagner ces gestes chirurgicaux

On pense à l’épanchement postopératoire, une algo dystrophie, une phlébite, l’infection, l’hématome postopératoire, la récidive de l’instabilité…

Conclusion

Il s’agit d’une pathologie complexe avec des causes multiples ; le choix du traitement et l’indication opératoire sera décidé après un bilan complet.

2018 - DuncaSKS. All Rights Reserved.